Pour
un patient à domicile - Pour
un patient hospitalisé - Le
patient et sa famille
•
Pour un patient à domicile
Une fois que le patient a pris contact
avec le réseau, l’équipe mobile se déplace
à domicile. La charte du réseau (lire
la charte) doit être approuvé et signée
par le patient, la famille et le médecin.
Après la première visite,
les professionnels libéraux et les membres de
l’équipe mobile se concertent pour définir
un plan de soins. Ils établissent ainsi entre
eux un bilan de la situation et dressent une liste du
matériel ou des aides manquants.
L’équipe
peut apporter son aide à plusieurs niveaux :
soins médicaux; matériel médical;
soutien humain (service d’aide à domicile, gardes-malade)
; soutien psychologique ; présence de bénévoles
d’accompagnement.
La fréquence des visites peut
varier en fonction de la situation clinique et de la
demande du patient ou de ses proches.
En cas de problème ou de questionnement,
une astreinte téléphonique est mise à
votre disposition 24h/24 au 03.87.38.53.06.
Chaque semaine, toute l’équipe
se réunit pour établir un bilan intermédiaire,
sur le plan médical, de chaque patient.
Au cas où le patient ne peut plus rester à
domicile, en cas de réajustement thérapeutique
ou d’épuisement familial, il peut être
hospitalisé temporairement (lits réservés
aux établissements hospitaliers de Gorze), ou
dans son service d’origine.
De plus, le réseau établit
une synthèse après décès,
en proposant notamment la continuité d’un suivi
psychologique aux membres de la famille.
• Pour un patient hospitalisé
L’équipe soignante de l’hôpital
contacte le réseau, peu de temps avant la sortie
du patient. L’équipe mobile se déplace
à l’hôpital, et si les critères
d’inclusion correspondent, en accord avec le patient,
sa famille et le médecin généraliste,
le patient retourne à son domicile.
Le suivi
du patient est alors effectué de la même
façon (plan d’intervention, fréquence
des visites, bilans intermédiaires…).
• Le patient et sa famille
Ils sont informés à
tous les stades de la prise en charge et restent acteurs
des décisions grâce :
- à la
charte qui donne des garanties en terme de droits et
d’engagement
- aux visites à domicile avec
des entretiens individuels pour chaque membre de la
famille.
- au classeur de liaison à domicile,
qui est un outil d’information pour chacun des acteurs.
|
